Son las instituciones públicas y/o privadas distintas de ESSALUD cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud con infraestructura propia o de terceros, conforme a lo estipulado en la normatividad; y supervisadas por la Superintendencia Nacional de Salud -SUSALUD-.

La Superintendencia Nacional de Salud -SUSALUD- es la institución encargada de proteger los derechos en salud de quienes han recibido todo tipo de prestaciones de salud, sin importar donde se atienda o su condición de aseguramiento.

Los asegurados regulares y sus derechohabientes; y los asegurados potestativos y sus derechohabientes.

De los asegurados regulares:

1. Son los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia, denominados como asegurados regulares o dependientes.

De los asegurados potestativos:

2. Son todas las personas no comprendidas en el inciso i), denominados como asegurados potestativos o independientes.

De los derechohabientes:

3. Son derechohabientes el/la cónyuge o el/la concubino(a), los hijos menores de edad y los hijos mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

No. El trabajador de una empresa es libre de elegir si permanece en EsSalud o si opta por tomar el plan médico de salud con la EPS.

Las prestaciones de salud están sujetas a copagos (debes pagar una parte de la suma total). Los montos de dichos copagos se encuentran indicados en el plan de salud emitido por la EPS con la que se contrató.

Una preexistencia, para la Ley N° 29561, es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o derechohabiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.

Las EPS brindan las siguientes prestaciones:

Preventivas y Promocionales:

• Educación para la salud.
• Evaluación y control de riesgos.

Recuperación de la salud:

• Atención médica (Emergencias, Ambulatoria y Hospitalización)
• Medicinas e insumos médicos
• Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles,
• Servicios de rehabilitación.

Facultativamente, las EPS pueden ofrecer las siguientes prestaciones, siempre y cuando estén incluidas en tu plan de salud:

• Bienestar y Promoción social
• Prestaciones Económicas

No. El trabajador de una empresa es libre de elegir si permanece en EsSalud o si opta por tomar el plan médico de salud con la EPS.

Las EPS están obligadas cubrir las condiciones de salud especificadas en el Plan de Beneficios del PEAS, regulado en el Decreto Supremo N° 016-2009-SA.

Es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud -PEAS-, que consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, como lo son las EPS.

Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud -IAFAS- son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.

Para asegurados regulares o dependientes, el límite para estar afiliado a una EPS es hasta los 70 años.

Para los asegurados potestativos o independientes, no existe límite de edad para la afiliación de trabajadores

La EPS, bajo responsabilidad, procederá a coordinar de manera oportuna la transferencia del paciente a un Hospital del Seguro Social de Salud -EsSalud-.

Sí, en los siguientes 2 casos:

• El asegurado regular o dependiente es diagnosticado con condiciones no cubiertas por el PEAS (capa compleja).
• La cobertura de un asegurado regular o dependiente ha llegado al límite establecido en el Plan de Salud que tiene con la EPS.

Es el tiempo durante el cual las coberturas aún no estan activas.

Para los diagnósticos del PEAS, podrás atenderte siempre que cuentes con 3 meses de aportación consecutiva o 4 no consecutivos a EsSalud, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inició la inscripción, salvo en los casos de emergencia.

Para los diagnósticos no cubiertos por el PEAS, se aplicará un periodo de carencia de 90 días a partir de la fecha de inscripción, salvo en los casos de emergencia.

Hay dos casos:

1. Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de la publicación de los resultados de la elección de la EPS, los trabajadores, que así lo deseen, pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud; o,
2. Una vez Iniciado el plan de salud, los trabajadores individualmente pueden renunciar a la EPS y solicitar que EsSalud les brinde atención integral. Este derecho puede ser ejercido una vez dentro de cada año contractual.

Si eres un asegurado regular o dependiente, sólo podrás cambiar a la EPS que tu empleador escoja.

Sí, pero cambiando tu condición a la de un asegurado potestativo o independiente, teniendo que hacer la gestión dentro de los 60 días siguientes de haber dejado de laborar, para gozar de continuidad en tus tratamientos.

Sí. Al dejar de trabajar para el empleador que te afilió a la EPS y no solicitas dentro del plazo mencionado en la pregunta anterior la continuidad como asegurado potestativo o independiente, pierdes el derecho de cobertura detallado en el plan de salud.

Sin embargo, de acuerdo con los meses de aportación con que cuentes, podrás acceder a la cobertura de latencia solo en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores.

Es el periodo que cuenta un asegurado regular o dependiente para poderse atender al estar en la calidad de desempleado o con una suspensión perfecta de labores.

Para su goce, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones preventivas, promocionales y de recuperación de la salud, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.

Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos, contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la suspensión perfecta de labores.

Las prestaciones que reconoce el derecho especial de cobertura por desempleo o suspensión perfecta de labores, se brindarán de acuerdo a las condiciones establecidas en los párrafos anteriores, de la siguiente forma:

Para los Asegurados Regulares o Dependientes:

• El aporte es asumido por el empleador, y equivale al 9% de la remuneración mensual del trabajador. Aquel porcentaje se disgrega de la siguiente forma: El 6.75% es pagado a EsSalud; el 2.25%, es pagado a la EPS.
• Los copagos son definidos por la EPS y son asumidos por el asegurado regular o dependiente.

Para los Asegurados Potestativos o Independientes:

• El aporte es definido por la EPS y asumido por el asegurado potestativo o independiente.
• Los copagos son definidos por la EPS y son asumidos por el asegurado potestativo o independiente.

Es una modalidad de atención que se acepta en caso te atiendas en una clínica o con un médico no afiliado a la red del plan de salud de la EPS. Si tu Plan incluye la modalidad de Reembolso, pagarás el 100% del costo de la atención y luego solicitarás a tu EPS que te reintegre el monto cubierto por tu plan de salud, previa aplicación del Deducible y Coaseguro respectivo. El Deducible y Coaseguro aplican en todos los casos de Reembolso.